P’tit nouveau à l’extrasco

Vous venez d’inscrire votre enfant dans une des écoles suivantes : Bierwart, Forville, Franc-Warêt, Hemptinne, Hingeon, Marchovelette ?

Nous avons besoin de quelques informations afin de lui créer une identification extrascolaire (pour les accueils matins/soirs, les journées pédagogiques, les ateliers, etc.).

C’est obligatoire pour le bon fonctionnement de nos services.
Toutes ces informations restent chez nous et ne seront transmises à aucun tiers.

Merci de compléter le formulaire suivant :

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ENFANT *

Prénom

Nom

Date de naissance *

N° national ENFANT *

Obligatoire pour les attestations fiscales

École *— Sélectionner un choix —BierwartCortil-WodonForvilleFranc-WarêtHemptinneHingeonMarchoveletteNoville-les-Bois

Classe *— Sélectionner un choix —AccueilM1M2M3P1P2P3P4P5P6

Frères et/ou soeurs dans l'établissement *

• Oui
• Non

PARENT 1 (à charge fiscalement) *

Prénom

Nom

N° national PARENT 1 *

Obligatoire pour les attestations fiscales

Adresse complète PARENT 1 *

Rue, n° – code postal, commune

N° téléphone PARENT 1 (en cas d'urgence) *

Factures PARENT 1 *

• Par mail
• Papier (via la mallette)

E-mail PARENT 1 *

Pour envoi des factures, informations (inscriptions journées pédagogiques, etc.)

PARENT 2 (section à compléter en cas de séparation)

Prénom

Nom

N° national PARENT 2

Obligatoire pour les attestations fiscales

Adresse complète PARENT 2

Rue, n° – code postal, commune

N° téléphone PARENT 2

Factures PARENT 2

• Par mail
• Papier (via la mallette)

E-mail PARENT 2

Pour envoi des factures, informations (inscriptions journées pédagogiques, etc.)

Personnes autorisées à reprendre l'enfant

FICHE MÉDICALE : cochez si votre enfant est concerné : *

• Diabète
• Epilepsie
• Asthme
• Somnambulisme
• Affection cardiaque
• Affection cutanée
• RAS – aucune de ses affections

téléphone Spécificités Factures

Spécificités à prendre en compte *

Allergies, intolérances, réactions cutanées (grimages, crèmes solaires, etc.), suivi d’opération, acquisition de la propreté, etc.

PARACÉTAMOL : L'ONE autorise l'administration de paracétamol en cas de forte fièvre (au-delà de 38,5°C) sans autorisation préalable . *

• Oui, en tant que tuteur légal, j’ai pris connaissance du protocole de l’ONE (voir ci-dessus)
• Non, je m’y oppose car mon enfant est allergique au Paracétamol.

GROUPE SANGUIN *— Sélectionner un choix —A +A –B +B –O +O –AB +AB –Non connu

En cas d’extrême urgence et besoin de transfusion

VACCINS : *

• En tant que tuteur légal, j’atteste que mon enfant est à jour dans ses vaccins obligatoires pour fréquenter un milieu d’accueil.

Vaccins obligatoires : polio, diphtérie, coqueluche, méningocoque, rougeole, rubéole et oreillons. Les vaccins contre le pneumocoque, le tétanos et l’hépatite B et C sont, quant à eux, fortement recommandés.

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX : aucun traitement (sirop, médicament, etc.) ne sera administré sans ordonnance du médecin. *

• En tant que tuteur légal, je m’engage à fournir à l’accueillant(e) une prescription, si nécessaire.

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